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第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理,贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见=(川府发[1999]30号),根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]14号)精神,制定本办法。 

第二条 定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障行政部门审定、社会保险经办机构签约、准予为城镇职工基本医疗保险参保人员提供规定范围内的医疗服务的医疗机构。 

第三条 对医疗机构的审定应综合考虑区域内医疗机构的分布、规模、功能、服务质量、服务成本,以及区域内医疗保险需求,并应遵循以下原则: 

(一)方便参保人员就医,并便于管理; 

(二)兼顾中医与西医、专科与综合,注重发挥社区卫生服务机构的作用; 

(三)促进医疗卫生资源的优化配置,合理控制医疗服务成本,提高医疗卫生资源的利用效率和医疗服务质量。 

第四条 定点医疗机构应具备以下条件: 

(一)符合医疗机构设置规划; 

(二)符合医疗机构评审标准(综合医院和专科医院应符合医院等级评审标准,诊所等基层医疗服务机构应符合医疗机构基本标准); 

(三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,执行国家的卫生工作方针、政策,有健全与完善的医疗服务管理和对医务人员的医德医风教育制度,能全心全意为病员服务。 

(四)严格执行国家、省、市(地、州)物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,有健全的财务制度,能接受劳动保障、财政、审计、物价等行政部门的监督,并经同级物价部门监督检查合格; 

(五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定,建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备必要的人员和设备。 

第五条 经依法登记并取得《医疗机构执业许可证》的下列非营利性医疗机构,以及军队主管部门批准开展对外服务的军队在编医疗机构,可向统筹地区劳动保障行政部门提出基本医疗保险定点医疗机构资格申请。 

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、职工医院; 

(二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所); 

(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部; 

(四)诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室; 

(五)专科疾病防治院(所、站); 

(六)地级以上卫生行政部门批准设置、县级卫生行政部门登记注册的社区服务机构。 

第六条 医疗在向统筹地区劳动保障行政部门提出申请时,应提供以下材料: 

(一)定点医疗机构申请书; 

(二)类别、名称、地址、法人代表或主要负责人; 

(三)医疗机构执业许可证副本; 

(四)服务方式、诊疗科目、科室设置; 

(五)床位、大型技术设备清单; 

(六)职工人数及各类专业技术人员人数; 

(七)上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊人次、均次医疗费、住院人次、平均住院日、均次住院费用、均次床日费用);以及可承担基本医疗保险服务的能力; 

(八)医疗机构评审合格证书或卫生行政部门的证明材料; 

(九)同级药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;

(十)劳动保障行政部门规定的其它证明材料。 

第七条 统筹地区劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及有关材料,组织有关部门和专家组成资格认定小组,对医疗机构定点资格进行审查。审查合格的由同级劳动保障行政部门发给《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》,并向社会公布,同时向上级劳动保障行政部门备案。 

第八条 参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内,本着方便就医的原则,提出个人就医的定点医疗机构选择意向,由所在单位汇总后,统一报社会保险经办机构。 

第九条 获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构(含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构),可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。 

除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外,参保人员还可选择3—5 家不同层次的定点医疗机构,其中至少应包括1-2 家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区服务机构)。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。 

第十条 参保人员以选定的定点医疗机构,可在1年后提出更改要求,由统筹地区社会保险机构办理变更手续。 

第十一条 社会保险经办机构根据参保人的选择意向,与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等为内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。 

第十二条 社会保险经办机构与定点医疗机构要按照协议,履行各自的责任、权力和义务。任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前通知对方和有关参保人,并报统筹地区劳动保障行政部门备案。 

第十三条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医,并可处方决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店外配。参保人员要求持处方外配时,定点医疗机构应在其处方上盖章确认。除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不能由基本医疗保险基金支付。 

第十四条 参保人员在不同等级的定点医疗机构就医,个人负担医疗费用的比例应有所差别,以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法,由统筹地区劳动保险行政部门制定。 

第十五条 定点医疗机构享有《医疗机构管理条例》规定的权利,必须履行《医疗机构管理条例》规定的义务。必须制定相应的内部管理制度,配备专(兼)职管理人员,与社会保险经办机构共同做好基本医疗保险定点服务管理工作。要对基本医疗保险参保人员的医疗费用单独建帐,并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息资料。 

第十六条 定点医疗机构应贯彻执行基本医疗保险制度的有关规定,规定医疗行为;遵循合理检查、合理用药、合理治疗的原则,为参保人员就医提供相应的医疗服务;遵守有关检查、治疗、用药、住院、出院、转诊和转院等规定;不得无故拒绝、推诿或滞留病人。 

第十七条 定点医疗机构在参保人员就医时应当核验其医疗保险凭证及有关证件,发现有涂改、伪造、冒用的,应当扣留其医疗保险凭证或者抄录其医疗保险凭证号码,并及时报告所在地社会保险经办机构。 

第十八条 定点医疗机构应当根据规定的收费标准进行收费,使用和实施基本医疗保险以外的诊疗项目与药品,应当征求参保患者的意见,如实出具注明自费项目的收据凭证,未注明的由医院负责;定点医疗机构应当根据社会保险经办机构制定的结算规定,申请结算医疗费用,如实填报有关财务报表,提供与医疗费用有关的诊治资料与帐目清单;或根据有关医疗费用计算机结算申报规定,进行数据统计并如实提供信息资料。 

第十九条 定点医疗机构有下列情形之一的,应当在发生之日起 15 日内向统筹地区劳动保险行政部门办理变更登记备案手续: 

(一)合并或分立; 

(二)法定代表人或主要负责人发生变化; 

(三)医院等级发生变化; 

(四)约定后原核定的床位数发生变化; 

(五)定点医疗机构部分科室增加或临时停业或新增大型仪器设备; 

(六)被撤销或停业的医疗机构。 
医疗机构内部情况发生变化,应当向统筹地区劳动保障行政部门提交医疗机构登记注册机构核发的变更后的《医疗机构执业许可证》副本,办理变更、登记、备案手续。被撤销或停业的医疗机构,原持有的《定点医疗机构资格证书》自动失效。劳动保障行政部门应及时收回证书、标牌,并向社会公布。 

第二十条 定点医疗机构有下列行为之一的,统筹地区社会保险经办机构有权拒绝支付医疗费用;已经支付的,有权予以追回;情节严重的,社保经办机构应提请劳动保障行政部门撤销其定点医疗机构资格。 

(一)违反医疗保险政策、诊疗项目、药品使用范围与价格政策和医疗收费等有关规定申请医疗保险费用结算的; 

(二)将应由职工或者企业负担的医疗费用计入医疗保险结算费用的; 

(三)未按病人实际病情提供医疗服务或超出协议约定的服务范围并据此申请医疗保险费用结算的; 

(四)提供虚假的结算报表申请医疗保险费用结算的; 

(五)擅自给参保病人做未经批准的部分支付费用的诊疗项目(抢救可先做后补)并据此申请医疗保险费用结算的; 

(六)统筹地区劳动保障行政部门和社会保险经办机构规定的其它情形。 

第二十一条 社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议,加强对医疗费的审计与审核,对符合规定的医疗费用,应按时足额与定点医疗机构结算。对不符合规定的医疗费用,社会保险经办机构可按第二十条规定作出相应的处理。 

第二十二条 劳动保障、卫生、财政、物价部门要加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。定点医疗机构应予配合,不得拒绝,规避或者妨碍,对违反规定的定点医疗机构,劳动保障行政部门可视不同情况,或责令其限期改正,或通报卫生行政部门给予批评,或取消定点资格。 

第二十三条 建立对定点医疗机构的年度考核制度。主要指标为门诊处方合格率、门诊平均处方值、平均住院天数、平均床日费用、诊断设备检查阳性率、主要服务项目与药品的价格误差率及医疗服务态度和服务质量等。考核标准和办法由各地结合实际研究制定。 

第二十四条 定点医疗机构审定以及履行协议过程中,如果发生纠纷,按照行政复议和社会保险行政争议的有关途径解决。 

第二十五条 《定点医疗机构申请书》、《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》由统筹地区劳动保障行政部门按照统一式样制作、颁发与管理。 

第二十六条 各市、地、州劳动保障行政部门可根据本办法制定实施细则。 

第二十七条 本办法自发布之日起施行。

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